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腦小血管病影像標誌(必點收藏)

10月
20
2017

2017年10月20日01時 今日科學 鼎湖影像

鼎湖影像

腦小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)是引發痴呆的最常見病因,亦是引發混合性痴呆的主要因素,且1/5的卒中是由CSVD引起的。臨床上常見的神經退行性疾病,如阿爾茨海默病(Alzheimer’s

disease,AD),在老年人群中通常與腦血管病並存。CSVD與AD 有著共同的危險因素,且均可導致認知障礙和痴呆,臨床上難以鑑別血管性認知障礙(vascular cognitiveimpairment,VCI)與AD。

CSVD的傳統磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)表現包括

近期皮質下小梗死

假定血管源性的腔隙灶

假定血管源性的白質高信號

血管周圍間隙(perivascular space,PVS)

腦微出血(cerebral microbleed,CMB)

腦萎縮

CSVD習慣上多指腦的小動脈或穿支動脈病變導致的臨床上和影像學上的異常表現。關於腦小血管的定義,曾經探討過按照管徑大小來界定穿支動脈和小動脈。然而,在已發表的研究中,對管徑大小的界定不一致,且與影像學表現的對應度不佳。因此,2012

年的共識指南決定採用小動脈(arteriole)這一名詞來指代在 CSVD 中受累的小穿支動脈和小動脈。

以上兩圖對照閱讀

近期皮質下小梗死

2012

年的共識指南建議採用「近期皮質下小梗死」這一術語,系指神經影像學證據顯示有1條穿支動脈供血區域的近期梗死,且伴有與數周前發生的腦損傷一致的影像學特徵或臨床綜合徵表現。加入「近期」這一詞,是為了對應「伴有與數周前發生的腦損傷一致的影像學特徵或臨床綜合徵表現」。之所以採用「近期」非「急性」的表述,是為了說明該損傷發生於最近數周,而不僅局限於超急性期。採用「小」這個詞則表明損傷在軸向平面上的最大直徑≤

20mm,儘管供應某些損傷區域的血管在冠狀面上的直徑更大。直徑> 20 mm

的基底節和內囊病變可能會同時影響數條穿支動脈的供血區域,所以不應被歸入皮質下小梗死,而應被稱為紋狀體內囊梗死,是特有病因梗死的一個亞型。與此相似,前脈絡膜動脈梗死的病因學也有其獨特性,可通過病灶所處部位(尾狀核頭部)及形狀(大多為「逗號」形狀)進行識別,所以也不應被歸入皮質下小血管病。與血管源性的腔隙灶不同,對於皮質下小梗死病灶大小的界定無下限,這是因為利用彌散加權成像可以鑑別新近小梗死與

PVS。

假定血管源性的白質高信號

假定血管源性的白質高信號的影像學特徵是在T2加權圖像上表現為高信號,在T1加權圖像上表現為等信號或低信號(儘管不像腦脊液的信號強度那麼低),並取決於影像序列參數及病變程度。除非特別說明,皮質下灰質病變或腦幹病變不歸入白質高信號。此外,推薦將皮質下高信號作為一個可接受的替代性集合名詞,用於表示任何非皮質高信號,包括白質、深部灰質及腦幹

;採用白質低衰減或白質低密度來表示 CT 圖像上的白質病變。

假定血管源性的腔隙(lacune of presumed vascular origin)

灶定義為 1 個充滿液體(MRI 信號與腦脊液相似)的圓形或卵圓形的腔,直徑為3 ~ 5 mm,並與前期 1 條穿支動脈供血區域的急性深部腦梗死或出血相一致 ;在液體衰減反轉恢復(fluid-attenuated inversion recovery,FLAIR)序列圖像上,假定血管源性的腔隙灶通常會表現出與腦脊液相似的低信號,其周圍則圍繞一圈高信號

;但是,並非所有的腔隙灶都會表現出高信號。當腔隙灶通過白質高信號區域時,高信號可以圍繞血管周圍間隙 ;而在某些情況下,儘管在 MRI 圖像上可見腦脊液樣的信號強度,但在 FLAIR 序列圖像上,中央腔的液體信號並不總是受到完全的抑制,所以病變可以表現出全部高信號,但在其他序列如 T1 和 T2

加權圖像上,可以表現出腦脊液樣的信號變化。在診斷時,應將假定血管源性的腔隙灶與血管周圍間隙進行區分 ;鑒於直徑< 3 mm 的病變是血管周圍間隙的可能性較大,因此建議按照直徑來區分這 2 種病變。假定血管源性的腔隙灶的最大直徑≤ 15 mm,不同於近期皮質下小梗死灶 20 mm

直徑的界定值,這是因為陳舊性梗死灶的直徑小於新的梗死灶。

周圍血管間隙(PVS)

PVS 的同義詞包括 Virchow–Robin 間隙和 3型腔隙或篩(位於基底節區時),這些名詞術語均被用於描述可見的 PVS。2012 年的共識指南將 PVS

定義為當穿過灰質或白質時,其走向與常見血管走向一致的充滿液體的間隙。在所有影像序列中,這些間隙與腦脊液的信號強度相同,在與血管走向平行的層面上呈線性,在與血管走向垂直的層面上呈圓形或卵圓形,直徑約< 3 mm

;通常在基底節下部很明顯,可見其向心穿過半球白質進入中腦,但是在小腦中較少見。這些間隙可以表現出局部的擴大,有時甚至可以擴大至直徑為 10 ~ 20 mm,甚至表現出聚集效應。PVS

必須與假定血管源性的腔隙灶進行鑑別。與假定血管源性的腔隙灶相比,病理狀態下 PVS 的直徑通常≤ 3 mm,並且在 T2 加權圖像或 FLAIR

序列圖像上不表現為圍繞著充滿液體的間隙的高信號圈,除非間隙跨越了白質高信號區。

PVS

腦微出血(CMB)

CMB 在 MRI T2 加權圖像上或其他序列圖像上表現為小的(通常直徑為 2 ~ 5mm,有時可達10 mm)散在信號,對磁化效應敏感 ;但在 CT、FLAIR 序列和 T1 加權圖像上不顯示。當 T2 加權圖像上可以清晰顯示 CMB

時,表現為圓形或卵圓形的同質低信號。在 1.5 T 和 3.0 T 梯度回聲序列圖像上,CMB 的直徑通常為 2 ~ 5 mm,有時可達 10 mm。此外,還可以通過磁敏感加權成像來評估 CMB,對 CMB

與自發性顱內深部少量出血進行鑑別。自發性顱內深部少量出血的範圍較大,表現為一個不規則的囊腔,其在 T1 和 T2 加權及FLAIR 序列圖像上均可顯示。

腦萎縮

2012

年的共識指南將腦萎縮定義為與特定局灶性損傷如腦外傷或梗死無關的腦容積減少。推測腦組織減少是由腦溝(周圍)和腦室(中心)相對於顱內容積的擴大所引起的。在橫截面成像時,經常可以發現由皮質梗死導致的腦組織減少,應將此與由瀰漫性病程導致的局灶性或全面性腦萎縮進行鑑別。

參考文獻:徐群.腦小血管病影像標誌共識指南解讀,神經病學與神經康復學雜誌.2016,12(1):17-22.


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