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頸部動脈夾層的 7 種影像學徵象,你都能識別嗎?


丁香園頸部動脈夾層( CAD)是指頸部動脈內膜撕裂導致血液流入其管壁內形成壁內血腫,繼而引起動脈狹窄、閉塞或動脈瘤樣改變。CAD 是青年卒中的重要病因。國外資料顯示,CAD 導致卒中約為所有缺血性卒中的 %,在小於 歲的青...

2018年4月15日14時51分 - 今日科學 / 丁香園

丁香園

頸部動脈夾層(cervicocerebral arterial dissections CADs)是指頸部動脈內膜撕裂導致血液流入其管壁內形成壁內血腫,繼而引起動脈狹窄、閉塞或動脈瘤樣改變。CADs 是青年卒中的重要病因。國外資料顯示,CADs 導致卒中約為所有缺血性卒中的 2%,在小於 45 歲的青年中的比例可高達 8%~25%。

那麼,如何在在影像學上識別夾層?

夾層在傳統管腔影像學檢查上可表現為內膜瓣、雙腔征、壁內血腫、瘤樣擴張、串珠征、錐形狹窄及閉塞徵象。夾層的診斷標準(SASSY Japan)<1>:

表 1 動脈夾層的診斷標準

1. MRI/MRA/CTA 上的徵象

(1)內膜瓣及雙腔征

內膜瓣是 CADs 的直接徵象,在 MRI 黑血序列上呈高信號的瓣狀結構,位於血管腔中。約半數患者用 T2WI 可顯示出內膜瓣,有時可見內膜瓣移位。MRI 增強掃描血管壁和內膜瓣都可見強化,對內膜瓣的顯示更佳。

雙腔征也是 CADs 的直接徵象。真腔一般較窄,呈類圓形,為不完全閉塞的血管腔,有血流通過。假腔較寬,多呈新月形,為內膜夾層分離所致。假腔內血流速度多較慢,易形成湍流,在 MRI 上多呈不均勻信號,常見血腫形成。

圖 1 基底動脈夾層:上左圖:基底動脈狹窄(箭頭);上右圖:DWI 示右側腦橋腹中間部梗死病灶;下圖:T1WI 及 PDI 上可見內膜瓣及雙腔除了常見的椎-基底動脈及頸內動脈夾層外,高分辨核磁(HR-MRI)對顱內動脈夾層的顯示也更優,以下是大腦中動脈(MCA)夾層患者的 HR-MRI 表現<2>

圖 2 左圖:43 歲男性,左側 MCA 夾層,T2WI HR-MRI 示 M1 段內膜瓣(白箭頭);右圖:56 歲女性,左側 MCA 夾層,T2WI HR-MRI 示 M1 段內膜瓣(黑箭頭)及小的假腔(白箭頭);(2)壁內血腫 <3, 4>

壁內血腫也是 CADs 的典型徵象。MRI 顯示為受累的動脈管壁增厚,且增厚的管壁邊緣光滑;壁內血腫通常導致外管徑擴張,信號隨時間變化,與血腫成分有關,亞急性期及慢性期早期顯示為高信號(含正鐵血紅蛋白),多呈新月形,鄰近管腔多呈偏心性狹窄。

圖 3 基底動脈夾層:A 圖:TOF-MRA 示基底動脈中度狹窄,管腔不規則,B 及 C 圖:未強化的 T1WI 像上可見偏心性高信號(壁內血腫),D 圖:隨訪發現基底動脈管腔狹窄消失。

圖 4 大腦前動脈(ACA)夾層:A 圖:DWI 示左側 ACA 供血區梗死;B 圖(MRA)及 C 圖(DSA)示 ACA A2 段長節段的狹窄(白箭頭);HR-MRI 示高信號的壁內血腫(黑箭頭)

壁內血腫在 HR-MRI 上也較常見,但其與斑塊內出血較難鑑別。有文獻提出,二者在 HR-MRI 上還是有所差異的,斑塊內出血常常在出血周圍可見非出血成分。

2. DSA 上的徵象 <5>

(1)火焰征、鼠尾征

DSA 上夾層最常見的徵象為平滑的錐形狹窄。夾層導致的血管閉塞在 DSA 可表現為火焰征或鼠尾征。

圖 5 DSA 示頸動脈夾層伴鼠尾征

圖 6 DSA 示頸動脈夾層伴火焰征

(2)假腔及造影劑滯留

DSA 上可見假腔內造影劑滯留。真腔流速較快,假腔流速較慢,假腔內可見靜脈期造影劑滯留。

圖 7 右椎動脈夾層瘤:2C 圖:MRA 示夾層瘤外部輪廓明顯的分為真腔及假腔(箭頭);2D 圖:DSA 術中導管頭端進入假腔內,微量造影劑僅見假腔及動脈瘤遠端的小腦後下動脈顯影(箭頭示)

圖 8 椎動脈夾層:8A 圖:動脈期椎動脈對比劑完全充盈(箭頭);8B 圖:靜脈期可見假腔內造影劑滯留(箭頭)

3. 影像學檢查流程

以下為 CADs 影像學檢查推薦流程:對於存在典型臨床症狀(出血、缺血、神經功能缺損等)及頭頸部外傷史(顱外段夾層的重要病因)的人群,特別是中青年卒中患者,建議行顱內動脈影像學檢查以明確或排除夾層病變。

圖 8 顱內動脈夾層病變的推薦影像學檢查流程(DWI:彌散加權成像,PWI:灌注加權成像,PDWI:質子加權成像,MP-RAGE:磁化快速梯度回波,SNAP:非對比血管成像與斑塊內出血同時成像;HR:高解析度)

1.Maruyama H, Nagoya H, Kato Y, et al. Spontaneous cervicocephalic arterial dissection with headache and neck pain as the only symptom. The journal of headache and pain. 2012;13:247-253

2.Kwak HS, Hwang SB, Chung GH, et al. High-resolution magnetic resonance imaging of symptomatic middle cerebral artery dissection. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23:550-553

3.Chen H, Li Z, Luo B, et al. Anterior cerebral artery dissection diagnosed using high-resolution mri. Neurology. 2015;85:481

4.Schaafsma JD, Mikulis DJ, Mandell DM. Intracranial vessel wall mri: An emerging technique with a multitude of uses. Topics in magnetic resonance imaging : TMRI. 2016;25:41-47

5.Paciaroni M, Caso V, Agnelli G. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance and catheter angiography for diagnosis of cervical artery dissection. Frontiers of neurology and neuroscience.

2005;20:102-118

6.中華醫學會神經外科醫師分會神經介入專家委員會. 顱內動脈夾層的影像學診斷中國專家共識.2016;32:1085-1093


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