王濤，王偉，楊志峰，趙全軍，解放軍306醫院，神經外科
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癲癇（Epilepsy）是大腦神經元突發性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。據我國最新流行病學資料顯示，國內癲癇的總體患病率為7.0‰，年發病率為28.8/10萬，1年內有發作的活動性癲癇患病率為4.6‰。據此估計，我國約有900萬左右的癲癇患者，其中500~600萬為活動性癲癇。同時每年新增加癲癇患者約40萬。綜上所述，在我國癲癇已經成為神經科僅次於頭痛的第二大常見疾病。
癲癇患者經正規的抗癲癇藥物治療，約70%的患者其發作是可以得到有效控制的，其中50%~60%的患者經2~5年的治療可以痊癒，患者可以和正常人一樣地工作生活。難治性癲癇（Intractable refractory epilepsy）是指經過正規的、系統的抗癲癇藥物治療，抗癇藥物的血藥濃度在有效範圍內，但仍不能控制病人的癲癇發作，並嚴重影響病人的工作、學習與生活者。其發作頻率每月在2~4次以上，病程在4年以上。據統計，經過正規抗癲癇藥物治療後，仍有約20%~30%的患者為藥物難治性癲癇。這部分癲癇的花費佔整個癲癇人群花費的80%以上。隨著科學技術的發展，特別是手術治療的進步，許多難治性癲癇病迎刃而解，特別是一些藥物難以治療的癲癇，且存在明顯的癲癇病灶，手術治療是一個重要手段，適當的外科治療不僅能夠減輕、減少、甚至會完全控制發作，在一定程度上還可改善患者的神經心理功能和社會適應能力。從一定程度上改善了難治性癲癇的預後。
附圖 癲癇人群病程進展及預後
從1886年Victor Horsley第—例癲癇外科手術起，癲癇外科手術治療的發展己經歷了100餘年的歷史，是功能神經外科的重要組成部分之一。透過外科手術的方法，切除致癲癇灶，阻斷癲癇放電的擴散路徑，降低大腦皮質的興奮性來控制癲癇發作，目前從理論上和方法上都取得較大進展。
我國在上世紀50年代初，由段國升、趙雅度等教授報道了「外傷性癲癇」病人在皮層腦電圖監測下行腦皮層致癇區和瘢痕的切除術，開創了我國現代癲癇外科冶療的先河。近年來癲癇外科實踐證明，一些疾病或綜合徵手術治療效果可能，可積極爭取手術。如顳葉癲癇伴海馬硬化，若定位準確，其有效率可達到60%~90%。嬰幼兒或兒童的難治性癲癇如Rasmussen綜合徵、Lennox-Gastaut綜合徵等，其嚴重影響了大腦發育，應積極手術，越早越好。
傳統上將癲癇外科治療分為以下幾類：
1、致癇腦組織病灶切除術：適應於侷限性癲癇發作，致癇灶肯定，臨床腦電圖和影像學檢查結果相一致，手術切除後不致產生嚴重神經功能障礙。如前顳葉切除術、選擇性海馬、杏仁核切除術、多腦葉切除術等。
2、失連線或非切除性手術：適應於不能行手術切除致癇灶者或致癇灶位於重要功能區者，以及腦電示兩側大腦半球瀰漫性癲癇放電者。如胼胝體切除術、多處軟腦膜下橫行纖維切斷術等。
3、微創手術成為近幾年癲癇外科的發展方向，出現立體定向毀損技術、立體定向放射治療術。立體定向開顱術切除癲癇灶，具有創傷小，精確度高的優點，尤其是配合皮層電極的監測，能達到全切除癲癇灶的目的。
4、神經調控治療是一項新的神經電生理技術，在國外神經調控治療癲癇已經成為最有發展前景的治療方法。目前包括：重複經顱磁刺激術（rTMS），中樞神經系統電刺激（腦深部電磁技術、癲癇灶皮層電刺激術），周圍神經電刺激（迷走神經刺激術）等。治療效果確切、安全，易於被患者所接受。
嚴格掌握癲癇外科手術適應證是手術成功的保證。它既要考慮患者的全身情況，又和具體的癲癇特殊性息息相關。其中，術前準確定位功能區可以減少或者避免出現術後神經功能缺損，如記憶、語言、運動感覺等功能缺陷。隨著神經電生理技術和神經影像學的飛速發展，藥物難治性癲癇患者的術前定位和評估取得了明顯的突破，新的定位方法和手術不斷進入臨床。電生理定位、影像學定位和功能學定位的相互補充和驗證，以及上述手段的融合也為提高致癇灶定位的準確率提供充分的證據，為手術的安全性提供了保障，使癲癇的外科治療越來越安全有效。其次，隨著醫學科學的進展，使原先的「隱源性癲癇」變得越來越明朗，能夠行手術治療的領域也在不斷拓展。資料表明，絕大多數癲癇患者手術是安全的，切除性手術本身造成的併發症少見，在已經存在神經功能缺損的情況下，對於病灶的切除不會加重原有的功能缺損。手術後也可能出現偏癱、顱內感染以及顱內血腫等較嚴重的併發症，但比較少見。5%左右的病例可出現手術後神經功能缺陷，包括顱神經麻痺、不易被患者覺察的視野缺損等情況，10%顳葉切除的病人可有近期記憶力減退。這些症狀隨著時間的推移可逐漸消失。另外，併發症的產生往往與手術部位和手術技巧有關。目前，隨著手術技巧的提高，因手術而死亡的報道約在0～0.5%之間。
306醫院神經外科立體定向與腦功能性疾病診治中心簡介
306醫院神經外科為我國較早開展立體定向，腦功能性疾病診治的科室，在立體定向外科治療和功能神經外科領域積累了豐富的臨床經驗。為順利開展癲癇外科治療，科室目前已配套包括立體定向手術框架、立體定向導航等裝置，核磁引導下立體定向精準手術設計軟體系統，立體定向腦深部核團毀損裝置以及顱內深部電極、皮層電極探測裝置等硬體設施。同時醫院相關科室的技術裝備已可滿足癲癇患者術前評估、定位和手術計劃設計的要求，包括能夠完成長程腦電圖的監測和影片監測的神經電生理裝置；具有頭顱MRI和PET裝置，並能夠完成頭顱海馬像的特殊成像要求。在完成上述檢查的基礎上，同時可開展腦磁圖（MEG）、磁共振波譜（MRS）、功能性磁共振（fMRI）等技術的臨床研究與應用，對癲癇持續狀態的病人進行加強監護，能夠進行頭皮和顱內電極腦電圖監測以及癲癇術後等病人的加強監護。
目前癲癇外科已形成一個以神經外科醫生為主體，並有神經內科、腦電圖室、醫學影像科、神經病理科、神經兒科、麻醉科等多學科人員參與協作的治療團隊。以便從各自領域和不同角度，對病人進行全面評估。業務成員均經過相關培訓，能夠全面、熟練掌握癲癇病學的專業知識，同時具有臨床神經電生理學、神經心理學、神經影像學等方面的專業知識。能夠掌握外科手術治療的術式和手術適應證。能夠完成或配合完成癲癇外科的所有手術，能夠置放各種顱內電極，能夠配合電生理醫師和麻醉師完成皮質電極監測等技術。另外筆者單位與中國科學院心理研究所合作，為患者成功開展多項神經心理學檢查，包括智力、注意力、運動、感覺、語言、記憶、視空間能力、執行功能等。
解放軍306醫院神經外科立體定向與腦功能性疾病診治中心於2014年正式成立。目前，中心以立體定向與電生理監測為主要技術手段，共實施了包括立體定向顱內深部電極置入術31例，立體定向癲癇病灶熱凝毀損術15例，皮層腦電監測下開顱癲癇病灶切除13例，迷走神經刺激術10例，胼胝體切開術9例，選擇性海馬杏仁核切除術9例，術中喚醒技術輔助功能區癲癇病灶切除術1例。並作為臨床試驗基地，完成了包括植入性迷走神經刺激器系統的臨床研究、無框架立體定向系統安全性、有效性評估等多項臨床試驗。取得良好的社會和醫療效應。
