喚醒狀態下切除腦功能區膠質瘤手術技術已被國內外神經外科視為最大限度安全切除腦功能區膠質瘤的重要技術,並且仍是目前手術領域探討的熱點與難點問題。 為便於中國神經外科醫生更好地開展該項技術,中國膠質瘤組於2013年首次發表《喚醒狀態下切除腦功能區膠質瘤手術技術專家共識》,並於2014年制定《喚醒狀態下切除腦功能區膠質瘤手術技術指南(2014版)》。 根據近年來該技術進展較快的情況,本指南在2014版的基礎上,補充自2014年以來相關領域出現的新的研究成果,旨在進一步完善喚醒狀態下切除腦功能區膠質瘤手術的規範化與標準,使其在技術上更具有可操作性。 1功能區(Eloquent Area)解剖--略 2手術適應證與禁忌證 2.1適應證①病變累及腦功能區或手術切除範圍涉及腦功能區皮質及皮質下白質纖維的膠質瘤。 ②年齡超過14週歲者。 ③無明確的精神病史或嚴重精神症狀者。 ④意識清醒,認知功能基本正常,並且術前能配合完成指定任務者。 ⑤同意接受喚醒手術者。 2.2禁忌證①年齡小於14週歲(相對禁忌)或心理發育遲滯者。 ②明確精神病史。 ③認知功能差,術前不能配合完成指定任務者。 ④嚴重心、肺、肝、腎功能障礙不能進行手術者。 ⑤其他不適合接受神經外科開顱手術的禁忌證。 ⑥拒絕接受喚醒手術者。 ⑦睡眠呼吸暫停綜合症病人。 3術前檢查與評價 3.1術前多模態影像學檢查術前神經影像學檢查可以幫助臨床醫師瞭解病變侵襲範圍及其與周圍功能結構的關係,正確判定病變與腦功能區的相對邊界,有利於制定個體化最優手術方案。 強烈推薦:T1、T2、Flair、T1增強、BOLD、DTI檢查。 推薦:MRA、MRV、PWI檢查。 可推薦:MRS、PET-CT、MEG檢查。 3.1.1術前常規影像學檢查:①3D-T1、T2、T2-Flair、T1增強像:可確定病灶範圍,水腫及惡性程度。 結構像反映出的腫瘤侵襲區域與功能區的距離,和病人的功能狀態相關。 ②磁共振(動脈)血管成像(TOF):可觀察病變與周圍動脈的關係。 ③磁共振(靜脈)血管成像(MRV):瞭解病變與粗大引流靜脈的關係。 ④磁共振波譜成像(MRS):瞭解病變的代謝情況,有助於鑑別診斷及判斷腫瘤的惡性程度(Ⅳ級證據)。 ⑤磁共振灌注成像(PWI):瞭解病變及其周圍的血流灌注情況(Ⅳ級證據)。 3.1.2血氧水平依賴功能磁共振(BOLD-fMRI):該技術具有無創傷性、無放射性、可重複性,及較高的時間和空間解析度;經處理可顯示功能區域啟用圖,可用於術前感覺運動區、語言區定位和優勢半球定側的支援證據。 當MRI提示腫瘤與功能區距離過近時(<4 mm),功能磁共振定位不準確的機率會顯著增高。 因此,需謹慎對待這類病人的定位結果。 基於任務的功能磁共振(Ⅲ級證據):通常採用模組化設計(Block design)掃描任務。 3.1.3擴散張量成像(DTI)及纖維束追蹤(Ⅳ級證據):利用成像水分子擴散的各向異性計算得到空間影像並可追蹤纖維走行。 通常是使用1.5T或3.0T的磁共振成像裝置,採用擴散加權的自旋迴波平面回波(spin-echo diffusion-weighted EPI)成像技術採集影像,體素大小為2 mm×2 mm×2 mm,12個以上方向,掃描時間大約是5 min。 常用DTI技術顯示的白質纖維包括:投射纖維(皮質脊髓束、皮質腦幹束和丘腦輻射),聯絡纖維(弓狀束、上縱束、下縱束、下額枕束、鉤束、額斜束)和聯合纖維(胼胝體)。 3.1.4其他功能影像技術:①正電子發射斷層顯像(PET-CT)②腦磁圖(MEG)又稱磁源性成像(MSI)。 3.2術前神經功能評估應用客觀的、被廣泛接受的神經心理學量表,其目的不僅是評價病人的功能狀態,更是使醫生了解病變對病人的影響程度,為制定手術計劃和術後康復方案提供依據。 神經心理測試要應用標準化的材料和實驗方法,所應用的各項量表要有正常範圍值,較高的可重複性,時間較短(30~40 min)和可發現隨時間變化的認知功能變化。 強烈推薦:KPS,愛丁堡利手檢查,簡易精神狀況量表(MMSE)。 推薦:韋氏成人/兒童智力測驗,西部失語症檢查(WAB)中文版,漢語失語症成套檢查法(aphasiabattery of Chinese,ABC),BOLD-fMRI功能偏側化指數,線段等分實驗。 可推薦:WADA試驗、中國康復研究中心失語症檢查法(CRRCAE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、日常生活活動能力評分(ADL)、抑鬱自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)、症狀自評量表(SDL90)。 3.3術前宣教經過術前神經影像、神經心理學等評估後,綜合考慮制定手術計劃,選擇術中功能監測任務。 由手術醫生、麻醉醫生和神經心理醫生詳細向病人及家屬交待喚醒手術的相關事宜:①喚醒手術的流程。 ②術中喚醒下功能監測技術對腦功能區定位及保護的重要性。 ③手術及麻醉的潛在風險和併發症。 ④手術中可能存在的不適感,如口乾、憋尿、寒顫、頭部不適。 ⑤根據術中需要完成的任務給予病人指導和術前模擬練習。 病人及家屬在瞭解喚醒手術的風險和意義後,若自願接受術中喚醒手術,則簽署術中喚醒手術知情同意書。 4開顱前有關事項 4.1切口設計根據病變的部位和功能區的位置設計切口,原則上應包含病變和其累及的重要功能腦區(監測靶區)。 基於以下因素綜合考慮:①暴露病變及周圍功能區,利於術中監測和功能定位保護。 ②複發率高的腫瘤(如膠質瘤)要考慮二次手術可能。 ③功能區分佈的個體間差異性。 ④皮下動脈、靜脈竇、髮髻和髮際線等常規需要考慮的結構因素。 4.2體位①常採取側臥位或仰臥位,以頭架固定,頭略後仰,以便再次插管。 ②若採取仰臥,應嚴密注意防範術中誤吸的發生。 選擇的體位要保證病人術中舒適,使用保溫毯有助於防止病人喚醒後寒戰及其引起的顱內壓增高等。 4.3消毒鋪巾於病人肩部上方放置支撐架,鋪單時注意隔離術野並留出術中觀察區。 術中監測人員應能清楚看到病人面部及手部。 若需要語言命名監測,可在病人視野內放置螢幕,儘量使病人視野中心與螢幕中心重合。 4.4神經導航將術前得到的結構和功能影像資訊融入神經導航,註冊參考架和參考點(註冊方法參考該品牌型號導航儀使用說明)。 應在神經導航的輔助下標出病變的體表投影,適當調整切口。 4.5其他事宜①在術前準備期和術中非任務期可以播放輕音樂,以緩解病人的緊張情緒。 ②近視的病人需要術中執行圖片命名任務時,可佩戴眼鏡或拉近螢幕距離,確保病人可以看到清晰的影像。 ③有癲癇病史的病人術前(手術當日)和術中應使用抗癲癇藥物。 5喚醒麻醉技術 喚醒手術主要有兩種麻醉管理方法:①睡眠-喚醒-睡眠(asleep-awake-asleep,AAA)技術,即透過喉罩或氣管內插管等保護性氣道裝置在病人全麻期間(清醒前/後期)進行間歇正壓通氣。 ②監測下麻醉(monitored anesthesia care,MAC)技術,即在清醒前/後期給予病人輕度至中度的鎮靜,當需要時隨時喚醒病人,可採用鼻咽管置入幫助維持氣道通暢。 強烈推薦:暫無。 推薦:採用雙管喉罩咽喉部置入及靜脈麻醉藥物靶控輸注技術結合區域性阻滯麻醉。 靜脈靶控輸注可控性好,易調整麻醉深度,停藥後意識恢復快且完全,不良反應小。 喉罩刺激性小,術中重新置入對體位要求不高,較氣管插管容易,利於呼吸道管理,可有效避免術中高碳酸血癥和誤吸。 為避免病人疼痛,對頭架固定釘和皮瓣切口、基底部及硬腦膜進行區域性浸潤麻醉,同時輔助頭皮神經阻滯,使病人在清醒無痛狀態下配合完成術中任務。 5.1採用喉罩控制氣道的喚醒麻醉過程①術前用藥:不用苯巴比妥鈉及其他可能影響術中清醒的鎮靜類藥物;不推薦使用阿托品,推薦在術中靜脈注射長託寧0.01~0.02 mg/kg,抗膽堿效果好,口乾效應不明顯,且無心血管反應。 ②麻醉誘導:丙泊酚靶控輸注,初始血漿靶濃度為4~5μg/ml,同時靜脈輸入瑞芬太尼,待病人意識消失後置入喉罩。 ③麻醉維持仍用丙泊酚靶控輸注,靶濃度為3~5μg/ml,不用肌松藥;SIMV通氣模式控制呼吸。 ④用0.25%羅呱卡因或布比卡因行頭皮切口和固定架頭釘處區域性浸潤麻醉。 ⑤推薦採取頭部皮膚神經阻滯,利於清醒時鎮痛及減少鎮痛藥物的劑量。 可選擇阻滯的神經有:滑車上神經、眶上神經、顴顳神經、耳顳神經、枕大神經、枕小神經、耳顳神經。 ⑥推薦應用BIS、Narcotrend監測病人的麻醉深度。 ⑦硬腦膜用含有2%利多卡因的腦棉片貼敷區域性浸潤麻醉,或骨窗緣硬腦膜間區域性注射浸潤麻醉,同時靶控丙泊酚濃度根據清醒情況逐漸降至0.8~1.2μg/ml。 ⑧病人清醒後拔出喉罩;評定喚醒程度,個體化調整藥物濃度,保持適當鎮靜,再剪開硬膜。 清醒期推薦右美託咪定0.1~0.2μg/(kg·h)持續泵注鎮靜,效果好,可喚醒,呼吸抑制輕。 ⑨腫瘤切除後,提高丙泊酚靶濃度為(3~5μg/ml),瑞芬太尼靶濃度為(3~5 ng/ml),重新置入喉罩,控制呼吸進行徹底止血和關顱至手術結束。 或者用丙泊酚保持鎮靜濃度至手術結束。 5.2注意事項①當病人術中出現癲疒間發作,立即採用冰冷生理鹽水或林格液沖洗區域性皮質降溫。 若癲疒間持續發作,應根據情況迅速加深麻醉,控制呼吸。 ②開顱過程中當頭皮阻滯效果不滿意時選擇性使用麻醉藥物:瑞芬太尼(Remifentanil)是強效鎮痛以及輕度鎮靜的首選藥物。 丙泊酚(Propofol)是次選,僅當病人出現明顯焦慮和躁動時才使用。 應注意:瑞芬太尼與丙泊酚聯合應用可能明顯抑制呼吸,同時影響迴圈的穩定。 ③拔除喉罩前不要剪開硬腦膜。 要透過血管活性藥、β受體阻滯劑控制迴圈波動不超過基礎值20%。 顱內張力高的病人,可以在顱骨鑽孔過程中使用甘露醇,避免病人拔除喉罩過程中出現腦腫脹或腦膨出。 ④術中呼吸末CO2分壓應控制在30 mmHg左右,但不超過50 mmHg。 6術中操作技術 6.1開顱過程區域性麻醉頭架固定釘部位,頭皮主要神經(眶上神經和滑車上神經、耳顳神經和顴顳神經、枕小神經、枕大神經和第三枕神經)和切口區域性頭皮。 切口麻醉範圍至術野、頭皮下各層組織及骨膜,包括皮瓣基底部。 在顱骨開啟後,告知麻醉醫生喚醒病人,同時進行硬膜外徹底止血,懸吊硬腦膜,並對硬膜用2%利多卡因在腦膜中動脈走行區域兩層硬膜之間浸潤麻醉或使用2%利多卡因棉片貼覆15~20 min止痛。 術中大腦鐮、小腦幕、顳底腦膜止痛也應用此貼覆局麻。 待病人喚醒,一般狀況及情緒穩定後,再剪開硬腦膜(不可過度牽拉)。 6.2術中影像學技術強烈推薦:神經導航系統。 推薦:可使用術中MR、術中超聲等。 6.2.1神經導航:將術前獲得的結構及功能影像透過神經導航,輔助確定手術入路與定位目標區域。 尤其使用術中導航確定中央溝等重要解剖結構,有利於縮短術中功能定位的時間。 漂移(腦移位)是目前術中導航存在的主要問題,分為註冊過程裝置誤差造成的系統性誤差和腦組織移位造成的結構性誤差。 6.2.2術中MRI:術中磁共振可以糾正腦移位,即時更新導航,判斷腫瘤是否殘留以及顯示功能區、纖維束與殘留病變之間的位置關係,其有助於提高膠質瘤的切除程度(多個Ⅱ級證據,推薦)。 喚醒麻醉和術中磁共振兩種技術的整合,有助於最大程度安全切除功能區腦膠質瘤(多個Ⅳ級證據,推薦)。 在術中磁共振環境下進行喚醒麻醉有以下注意事項:①確保術中無法撤離的裝置或材料均為MRI相容(如頭架、導航架以及皮下針狀電極、紗布等)。 ②MRI在掃描前應層流除菌消毒半小時。 ③術中磁共振環境下進行喚醒麻醉需要根據不同的喚醒方案選擇不同的鋪巾方式。 AAA方案:即喉罩置入的方案,具有氣道管理簡單等優點,但其操作複雜,再次置入通氣裝置困難,對體位要求較高。 該方案下的術中鋪巾多采用標準的鋪巾方式,即將頭及上半身全部包裹在無菌袋中。 MAC方案:具有隨時喚醒、操作簡單等優點,但術中磁共振環境下氣道管理困難。 區域性鋪巾法可有效解決氣道管理和手術無菌的難題。 操作流程:首先將頭皮和硬膜進行簡單縫合,在術野上覆蓋無菌單,再採用無菌黏貼膜固定,將術野周圍多餘的鋪巾全部剪掉,僅保留術野周圍20~30 cm的範圍,該方法可使病人的面部得以顯露,便於氣道管理。 掃描結束後去除區域性黏貼膜和鋪巾,按照顱腦手術常規重新鋪巾,繼續手術。 6.2.3術中超聲:操作簡單,即時性好,能透過骨窗即時指導術者對病變的定位及其切除程度的判定,易於推廣。 使用高頻多普勒超聲,還能同時提供病變周圍及內部血流情況。 超聲造影可觀察腫瘤血流灌注情況及增強特點,對識別邊界有一定幫助。 其缺點是影像易受切面、空氣、水腫帶等影響。 6.3術中腦功能定位技術強烈推薦:直接電刺激定位功能區皮質及皮質下功能通路(Ⅱ級證據;多個一致性Ⅲ級證據)。 推薦:神經導航結合術前功能磁共振(BOLD、DTI);皮質體感誘發電位定位中央溝,持續經皮質運動誘發電位監測運動通路完整性。 6.3.1直接電刺激的原理:術中喚醒下皮質及皮質下直接電刺激技術被認為是目前大腦功能區定位的“金標準”。 透過對皮質和皮質下結構施加適當電流(雙相刺激方波),使區域性神經元及其傳導束的神經組織細胞去極化,引起區域性神經組織的興奮或抑制,表現為病人相應功能的興奮或抑制。 6.3.2直接電刺激的方法:①雙極神經電刺激器,雙極間距5 mm;刺激波形為雙相方波,推薦刺激頻率50~60 Hz,波寬0.8~1 ms,採用連續刺激模式。 ②電刺激需要在皮質腦電圖監測下進行,確保操作安全有效。 刺激強度因人而異,通常起始強度為1 mA,此後以0.5~1 mA的幅度遞增刺激電流強度,直至出現功能陽性刺激反應或腦電後放電。 出現腦電後放電被視為最終刺激電流強度。 運動區刺激電流一般不超過8 mA,其他區域刺激電流不超過15 mA。 皮質下刺激通常需要比皮質刺激電流增加1~2 mA。 ③有序依次刺激每個靶區(暴露的皮質),迴圈重複刺激每個靶區至少3次,予以確認定位。 每次刺激持續時間:運動和感覺任務約為1 s,語言和其他認知任務約為4 s(具體依任務而定,最長不超過6 s)。 ④切除病變期間,可根據手術部位實施皮質下電刺激,定位重要皮質下纖維傳導纖維束。 ⑤在刺激時,遇有誘發痙攣發作,應立即停止繼續刺激該部位。 如需要驗證定位時,應降低刺激強度,待情況平穩後再繼續操作。 不得以相同的電流強度刺激連續重複刺激同一部位。 6.3.3直接電刺激的術中觀察:刺激全程中應有專人(神經心理醫生或專職護士)密切觀察病人的反應,判斷病人是否出現陽性反應及相應的陽性反應型別。 同一位置3次刺激中出現2次及2次以上的陽性表現的部位被認為是陽性反應區域。 觀察者還需密切觀察病人是否出現癲疒間發作,發作時應立即採取措施控制。 6.3.4直接電刺激術中標記與記錄:用無菌數字標籤標記出現陽性反應的刺激區域位置,同時記錄陽性反應表現;陰性反應區域只需要記錄位置資訊,一般不需要標記。 以透明薄膜覆蓋無菌標籤以防移位,關顱前需清點所有無菌標籤,確保術野無異物遺留。 6.3.5術中任務及陽性表現:推薦:運動、感覺、計數、圖片命名。 可推薦:計算、閱讀、線段等分。 運動區監測:①充分暴露刺激對側的上肢及面部。 運動區陽性表現為刺激時對側靜止肢體或面部相應部位出現不自主運動,同時可記錄到肌電活動;電刺激運動前區或輔助運動區可能引起復雜運動。 ②錐體束是運動區皮質下需要監測和保護的重要結構。 感覺區監測:感覺區陽性表現為對側肢體或頭部脈衝式的異常感覺,多表現為灼熱,麻木感;刺激感覺區有時也可引起肢體運動。 語言區監測:推薦的語言任務有:計數和圖片命名。 ①計數任務:病人在喚醒後電刺激過程中,從1數到10並一直重複。 如果電刺激同時病人出現數數中斷,停止刺激後又迅速恢復,則定義刺激區為運動性語言中樞或與構音語言相關(如舌、喉)肌肉的運動區。 ②命名任務:一組(大於30幅)畫有常見物體的黑白圖片透過螢幕完整呈現給病人。 電刺激開始後顯示一幅新的圖片,每幅圖片呈現4 s。 病人看到幻燈片後立即命名圖片,說出“這是…(物體名稱)…”。 每2次刺激間至少間隔一幅圖片。 電刺激過程中,病人出現的異常表現(包括:語言中斷、構音障礙、命名錯誤、反應遲鈍、語言重複等)均提示該區域為物體命名相關語言中樞。 圖片材料推薦選用經過漢語語言標準化的物體圖片。 ③皮質下語言監測:語言區皮質下需要監測和保護的重要結構有弓狀束、上縱束、下縱束、下額枕束、鉤束、額斜束、扣帶下束。 6.4病變切除策略在保留重要功能結構的前提下,同時注意保護正常動脈及腦表面重要引流血管,選擇適當的手術入路可實現最大限度切除病變。 通常先切除重要功能區附近腫瘤,切除過程持續監測病人功能狀態。 對可疑存在皮質下重要功能通路,應及時進行皮質下電刺激,以及時發現確定重要皮質下功能結構並予以妥善保護。 切除病變時,可應用術中磁共振掃描、術中超聲、或熒光造影等技術觀察,確認有無殘餘腫瘤。 7預後評價及隨訪 強烈推薦術後24~72 h內行增強MRI檢查,評價腫瘤切除程度。 推薦分別在術後1~3、1個月、3個月、6個月和12個月評價病人的KPS評分、語言功能、運動功能及生活質量等。 評價過程推薦採用神經影像與行為量表相結合的方式。 透過喚醒下直接皮質-皮質下電刺激定位功能區並切除腫瘤的病人,其術後永久性神經功能障礙發生率較低。 由於術後腦組織水腫、皮質表面靜脈引流不暢等原因,部分病人可在術後幾天內出現不同程度的暫時性神經功能障礙。 對於存在神經功能障礙的病人應進行積極的功能康復和心理輔導,一般多可在1周到3個月之內得到恢復。 膠質瘤手術的關鍵是在保留功能的前提下最大程度切除腫瘤,對於侷限於腦葉的原發性高級別(WHOⅢ~Ⅳ級)或低級別(WHOⅡ級)膠質瘤強烈推薦擴大範圍安全切除腫瘤。 透過精確可靠的個體化功能區定位,在監測和保護病人重要功能的情況下最大程度地切除病灶,能有效避免術後永久性神經功能損傷的發生,顯著提高病人術後生存質量。 神經外科喚醒麻醉下切除腦功能區膠質瘤手術成功的關鍵是術中重要功能結構的監測與保護,其對減少永久性神經功能損傷,提高病人術後生存質量十分重要,目前已得到廣大神經外科臨床醫師的充分認知與重視。 本指南僅為專家學術性意見,實施時仍需根據病人具體情況而定。 隨著醫學的不斷進步,會有更多的先進技術和理念輔助提高手術療效,本共識內容也將相應更新。 參加《喚醒狀態下切除腦功能區膠質瘤手術技術指南》(2018版)編寫單位及專家(以作者單位筆畫為序):中國人民解放軍廣州總醫院:王偉民、白紅民、何洹;天津醫科大學總醫院:楊學軍;中國醫學科學院北京協和醫院:王任直、馬文斌;復旦大學附屬華山醫院:周良輔、吳勁松、路俊峰;首都醫科大學附屬北京天壇醫院北京市神經外科研究所:江濤、李少武、王引言、陳新忠宣告:本指南僅基於目前可檢索到的文獻,專家所掌握的循證醫學證據和臨床經驗所得,僅供參考,不能作為任何醫療糾紛及訴訟的法律依據。 《喚醒狀態下切除腦功能區膠質瘤手術技術指南(2018版)》完,請繼續朗讀精采文章。 喜歡 科學報 cn-n.net,請記得按讚、收藏及分享。
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喚醒狀態下切除腦功能區膠質瘤手術技術指南(2018版)
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