圖4.1 前顱底入路。
（a）圖示經前及前側顱底到達腦乾區域病變的各種入路。這些入路包括：單側及雙側額底入路，眉弓/眶上外側上或眶翼點入路，翼點入路，眶顴入路和Kawase（顳下岩前入路）入路，這些入路構成了一個入路的連續體。隨著內鏡技術的發展，可經斜坡前入路治療腦橋腹側及腦橋延髓區域的病變。
Unilateral subfrontal 單額開顱額底入路 bilateral subfrontal雙額開顱額底入路 transcribiform plate 經篩板入路 transsphenoidal經蝶骨入路 tranclival經斜坡入路 eyebrow/supraorbital 眉弓/眶上外側入路 orbitozygomatic眶顴入路 petrional 翼點入路 Kawase 顳下岩前入路
圖4.1（b）圖示與（a）中各種前顱底開顱術相對應的各種皮膚切口。（c）圖示經前顱底入路到達腦乾頂部的操作通路。病變波及的範圍決定了實際操作中手術入路的選擇和必要的骨質切除範圍。該章文末總結了到達腦乾的所有入路（表4.1）
圖4.2 圖示與各種前顱底入路相適對應的患者體位。所選擇的入路、通路所到達的特殊部位及病灶範圍共同決定了頭部所旋轉的具體角度。患者的體位應能夠利用重力作用使額葉、顳葉分別從前顱窩、中顱窩自行牽開。如果可能的話，適當的頭部旋轉能夠使得術者獲得所需的沿著病灶最長軸的深部視野。患者頭部的擺放應該高於心髒水平並避免頸部扭曲，因為頸部的扭曲可以導致靜脈淤血。
圖4.3 圖示單額開顱額底入路的體位。（a）患者頭部偏離垂直線30度，頸部稍向後展伸。皮膚切口位於發際線內，起自中線到達顴弓。開顱範圍沿前顱窩延伸至翼點。磨鑽磨平前顱底有助於提供平坦的無遮擋的視野達到基底池。（b）圖示骨窗及其其下方的神經結構之間的關系。
圖4.4 眶翼點入路。（a）一種可以代替單額開顱額底入路的術式是眶翼點入路。患者頭部偏離垂直線30度，頸部稍向後伸展。在重力作用下，頸部伸展有助於額葉與前顱底分離，這對額葉的牽拉達到了最小程度。皮膚切口類似於單額開顱額下入路的切口，切口同樣位於發際內。作為一種選擇，對於眉弓偏上或發際後移的患者，其切口也可以位於眉弓內（點狀線）或眉弓上方，並且為了向更側方入路，切口可以向側方延伸至眼角圖片中的弧形實線。圖示沿著前顱底平面進行的眶翼點入路顱骨切除（實性環形界限）範圍，為了進一步暴露病灶，也需要磨平前顱底。翼區骨質切除範圍（環形虛線）取決於側方病灶的大小、側方視野範圍和到達病灶的必要操作通道。（b）圖示眶翼點入路骨質切除輪廓（橘黃色線）。針對不同的病灶及涉及的結構，翼點區域骨質切除範圍可以隨需而擴大。圖示沿著前顱底的最後的切入方向（箭頭）。
圖4.4 （c）延伸到眶內的眶翼點顱骨切除可可到達中腦腹側及蝶鞍/鞍旁區域。（d）可以從前方視野更好地觀察眶壁切除程度。切除眼眶可使對額葉的牽拉達到最小程度，同時為術者在處理基底動脈頂端及中腦水平的高位病變提供了更佳的視野。（e）隨著眶骨及翼點區域骨質的共同去除，眶翼點入路（橘色箭頭）可用於Willis 環的前環動脈瘤及中腦的病灶（紫色箭頭）。眶骨切除較單純翼點入路（紫色箭頭）提供了更佳視角，尤其是在高位病灶方面。處理得當該暴露方式並不會影響容貌。
圖4.5雙額開顱額下入路。（a）頭部體位居中，頸部後仰以便利用重力作用使額葉自然下垂。如需要增加高位暴露，為增加手術操作空間，可以去除眶上帶（陰影部分）骨質。（b）圖示顱骨切開和隱藏於其下的神經結構。
圖4.6 翼點及小翼點入路。（a）對於前顱窩和中腦腹側病灶，翼點顱骨切除是顱底入路的主體。圖示了標准翼點（實線）和小翼點（點狀線）的皮膚切口顱骨切除範圍。（b）圖示顱骨切開和隱藏於其下的神經結構。
圖4.6 （c）翻起皮瓣從後下方暴露顴弓根部，從前方暴露關鍵孔。由於面神經（第VII對顱神經）額支位於筋膜內且極易受操作損傷，所以不單獨分離位於顳肌筋膜表面的脂肪墊。切開顳肌並向前下方翻起，沿著顳上線遺留部分筋膜及肌肉以便關顱縫合。（d）硬膜外磨除蝶骨翼可以擴增操作空間。
圖4.6（e）當去除翼區骨瓣後，中顱窩的工作操作通道較陡（粗箭頭）。向內側朝著眶上裂和前床突方向磨除蝶骨脊的小部分骨質就可以提供一個跨過眶骨連接前顱窩和中顱窩的平台（細箭頭）。Pterional trajectory 翼點通道Flattened pterional trajectory after drilling 磨除蝶骨脊後的較平坦的翼點通道。（f）馬蹄形打開硬膜，從後下方角度暴露的中顱窩水平延伸到前下方角度暴露前顱窩。該打開方式所提供的視野對觀察頸動脈池無任何阻擋。Frontal lobe 額葉 temporal lobe 顳葉。
圖4.6 （g-k）側裂的打開。（g）用吸引器將額葉及鄰近的顳葉被牽開，使得側裂上的蛛網膜處於緊繃狀態。然後用尖刀切開蛛網膜。（h）銳性切開蛛網膜以逐步打開側裂。必須保護大的側裂靜脈，如果切斷靜脈不可避免，應盡量沿顳側移動靜脈。
圖4.6（i）釋放腦脊液有利於腦松弛。然而，在分離側裂早期過度釋放腦脊液可能會因為其導致的額頂島蓋相互粘連而使側裂的打開變得複雜。正確注入生理鹽水有助於側裂的分離。internal carotid atery 頸內動脈 middle cerebral atery 大腦中動脈 optic nerve （CNII）視神經（第II對顱神經）（j）銳性打開覆蓋在頸內動脈表面的蛛網膜及連接頸內動脈和大腦前動脈與視神經（第II對顱神經）之間的蛛網膜帶，這樣就便於移動額、顳葉到達深部腦池，也用於接近腦乾。為了暴露基底動脈頂端及腦乾腹側，必須最大程度打開頸動脈池和視交叉池以釋放腦脊液。internal carotid atery 頸內動脈 middle cerebral atery 大腦中動脈 optic nerve （CNII）視神經（第II對顱神經）
圖4.6（k）打開Liliequist膜釋放腳間池腦脊液。可以用來觀察腳間池內容物的操作通路有3個。這些通道包括：頸內動脈-動眼神經，視神經-頸內動脈及頸內動脈上操作通路。optic nerve（CNIII）視神經 internal carotid artery 頸內動脈 oculomotor nerve （CNIII）動眼神經 membrane of Liliequist Liliequist膜 temporal lobe顳葉 frontal lobe 額葉
圖4.7 屍體解剖闡述小翼點開顱術。（a）以蝶骨槽的延長線為中心，做一弧形切口，位於發際後1cm（藍色點狀線代表蝶骨槽）。（b）向顳窩翻起帽狀腱膜後依次暴露皮下組織、顳淺動脈額支及淺筋膜。
圖4.7（c）筋膜下的解剖：切開顳淺筋膜和顳深筋膜後暴露顳肌纖維束。Temporalis muscle 顳肌 deep temporal fascia 顳深筋膜 superficial temporal fascia 顳淺筋膜 （d）沿著顳肌纖維走行方向切開顳肌纖維束，暴露翼點及蝶骨槽。
圖4.7 （e）在額骨的翼點前方鑽孔一枚。Sphenoid grove 蝶骨槽 pterion 翼點（f）骨瓣去除後，打開硬膜並分離側裂，暴露視神經頸內動脈複合體==。Optic nerve （CNII）視神經 internal carotid artery 頸內動脈。
圖4.7 （g）視神經頸內動脈複合體的放大視野，顯示大腦前動脈（A1段，前交通動脈），大腦中動脈（A1、A2段）及視神經。頸內動脈、posterior clinoid process 後床突 optic nerve（CNII）視神經middle cerebral artery 大腦中動脈internal carotid artery 頸內動脈anterior cerebral artery 大腦前動脈。（h）暴露動眼神經及中腦、腦乾腹側。Oculomotor nerve(CNIII) 動眼神經 posterior clilnoid process後床突 internal carotid artery 頸內動脈 posterior cerebral artery大腦後動脈 pons腦橋
圖4.7 （i）從頸內動脈-動眼神經操作通路視角觀察腦橋及大腦後動脈。Oculomotor nerve(CNIII)動眼神經 posterior clinoid process 後床突internal carotid atery頸內動脈 pons腦橋 posterior cerebral artery大腦後動脈
