馬良
頸內動脈近端狹窄急性閉塞合並大腦中動脈閉塞的串聯病變的血栓負荷量往往較大，臨床上有哪些不同的取栓策略？通過球囊配合導引導管通過近端狹窄閉塞區的嘗試，值得借鑒。
病例概要
➢基本信息：67歲，男性。
➢主訴：右側肢體無力伴言語不能3小時。
➢查體：定向力差、失語，中樞性面癱，右上肢肌力Ⅱ 級，右下肢肌力Ⅲ 級，右側巴氏征陽性。NIHSS評分：13分。
➢既往史：既往高同型半胱氨酸血症。
➢術前影像：
急診CT平掃提示腔隙性腦梗塞，餘未見明顯異常。
➢DSA：
主動脈弓及左側頸總動脈造影可見左側頸內動脈閉塞。
右側頸總動脈造影提示，前交通動脈開放良好，左側大腦前動脈對左大腦中動脈存在軟腦膜側枝代償。CIS評分2分。
右側椎動脈造影提示後交通動脈開放，大腦中動脈部分顯影，但遠端可能閉塞。
微導管造影：
閉塞遠端微導管造影提示大腦中動脈內存在大量不穩定血栓。
診斷分析
該患者是在左側頸內動脈開口處重度狹窄的基礎上急性血栓形成，血栓遠端脫落至大腦中引起的繼發症狀。考慮左側大腦中動脈為症狀的責任血管。擬行支架機械取栓治療。
治療情況
➢耗材：8F血管鞘，8F導引導管，Navien 5F顱內支撐導管，Rebar 18微導管，0.014"微導絲，Solitaire 4*20支架
➢術中用藥：導引導管撤離狹窄段至頸總動脈時，即刻經導引導管予以替羅非班10ml，後經靜脈以8ml/h速度泵點（體重約75kg）。
1. 抽吸近端血栓：
3.0*15mm球囊配合8F導引導管，擴張球囊後緩慢釋放壓力同時上行推導引導管，使導引導管回收球囊，實現在不恢複正向血流情況下導引導管越過閉塞段，然後直接對頸內動脈抽吸。抽吸血栓後，通過導引導管滴注肝素鹽水，使遠端局部持續肝素化。
球囊輔助導引導管上行通過閉塞段過程
(借用其他病例)
紅箭頭所指為導引導管直接抽吸出的血栓
2. 取栓：
支架到位後DSA。
SWIM技術拉栓一次，但支架及中間導管抽吸均未見血栓，DSA提示大腦中完全閉塞。
第二次拉栓後DSA提示大腦中動脈仍閉塞，基底節區深染。
第三次拉栓可見大塊血栓。
紅箭頭所指為支架拉出血栓
複查DSA見大腦中動脈再通，基底節區深染減輕。
術後DSA顯示頸內動脈中度狹窄，遠端血流良好。
術後即刻患者肌力恢複至III-IV級。觀察15min後血流維持良好，結束手術，擇期複查CTA，再次評估是否需行CEA或CAS。
術後CT可見造影劑外滲，繼續給予替羅非班靜脈泵入。
術後6小時及24小時複查CT可見造影劑逐漸消失。
術後2天DWI提示梗死灶與造影劑外滲灶基本吻合。
術後24小時查體：NIHSS評分7分。
手術方案示意圖
術後結論：
頸內動脈近端閉塞合並大腦中動脈閉塞串聯病變。
術後隨訪：
術後50天mRS評分：1分。
術者心得體會：
1. 小球囊配合導引導管能使其既輕松越過閉塞段又不恢複正向血流。
2. 利用斑塊和抽吸導管阻斷血流可有效抽吸出遠端血栓。
3. 對於近端斑塊或痙攣阻斷血流者，導引導管或長鞘內滴注少量肝素可使局部肝素化，減少新形成血栓概率。
大咖點評：
1. 球囊配合Guiding導管通過狹窄的閉塞區是很好的嘗試，但仍有很大風險。
2. 使用肝素要注意出血風險。
3. 使用Navien導管通過狹窄閉塞處可能對管壁的損傷更小。
馬 良、河北省人民醫院
