絕經期，你焦慮嗎？排卵功能障礙，該怎麼辦？絕經期的3-4年，如何平穩度過？月經不規律，哪些情況需要就醫？如何防治圍絕經期子宮異常出血？
協和醫院鬱琦教授為您解疑~
圍絕經期為絕經前後的時期，其標志通常是相關的症狀，如潮熱、月經失調等［1］。盡管絕經的平均年齡是49～51歲［2-3］，但圍絕經期的開始年齡、持續時間和出血模式卻有很大差異。
異常子宮出血（AUB）的定義［4-6］是：超出正常的月經量、持續時間、規律性或頻率以外的出血。AUB是圍絕經期的標志性事件，在圍絕經期患者的所有婦科咨詢中，AUB占70%以上［7］，發生率高，病因複雜，但診斷及治療尚不規範，目前國內外尚無權威的指南或共識。中華醫學會婦產科學分會絕經學組以國際婦產科聯盟（FIGO）AUB病因分類診斷［5］為依據，參考2014年育齡期婦女《異常子宮出血的診斷與治療指南》［8］，強調圍絕經期階段的疾病特點，而特別制定了本共識，旨在為婦產科醫師提供參考。
因為圍絕經期婦女的AUB中排卵功能障礙是最常見的原因，故本共識重點聚焦在排卵功能障礙性異常子宮出血（簡稱：AUB-O）的治療。
FIGO將AUB按病因分為兩大類9種類型，按英語首字母縮寫為“PALM-COEIN”； “PALM”存在子宮結構性改變、可采用影像學技術和（或）組織病理學方法明確診斷，而“COEIN”無子宮結構性改變。
“PALM”具體為：子宮內膜息肉（polyp）所致 AUB（簡稱：AUB-P）、子宮腺肌病（adenomyosis）所致AUB（簡稱：AUB-A）、子宮平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB（簡稱：AUB-L）、子宮內膜惡變和不典型增生（malignancy and hyperplasia）所致 AUB（簡稱：AUB-M）。
“COEIN”具體為：全身凝血相關疾病（coagulopathy）所致AUB（簡稱：AUB-C）、AUB-O、子宮內膜局部異常（endometrial）所致 AUB（簡稱：AUB-E）、醫源性（iatrogenic）AUB（簡稱：AUB-I）、未分類（not yet classified）的AUB（簡稱：AUB-N）［5］。
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圍絕經期異常子宮出血的診斷
圍絕經期AUB的診斷類似於育齡期AUB的病因分類診斷。診斷的目的是將有結構異常（病因可能是惡性腫瘤、增生、息肉、肌瘤）的圍絕經期AUB患者與無結構異常（病因可能是排卵功能障礙、子宮內膜正常的子宮內膜局部纖溶系統亢進或前列腺素合成異常，以及可能性較小的凝血功能障礙或醫源性因素）的圍絕經期AUB患者區分開。與所有規範的疾病診斷一致，AUB的診斷應首先進行詳細的病史詢問和體格檢查，隨後進行適當的實驗室檢查和影像學檢查。
1.1 診斷評估流程
一般評估
（1）出血史及出血模式；
（2）全身查體、婦科檢查。
實驗室檢查
（1）血常規、甲狀腺功能、人絨毛膜促性腺激素；
（2）凝血功能檢查。
明確排卵情況
評估盆腔器官及子宮內膜
（1）經陰道超聲檢查；
（2）必要時子宮內膜活檢；
（3）宮腔鏡檢查。
1.2 診斷
病史應包含出血史，相關家族史（包括潛在的出血性疾病），以及是否使用可能影響出血的藥物（包括中草藥制劑），如華法林、肝素及其衍生物、避孕藥、非甾體類抗炎藥（NSAID）及某些活血中藥。雖然很多圍絕經期AUB患者可能不確定出血頻率或出血時間，但仔細詢問有關出血模式、出血頻率和出血量的病史對於診斷是至關重要的。
體格檢查應包括全身查體和婦科檢查。全身查體包括身高、體質量、甲狀腺查體、腹部查體等。必須強調行婦科檢查，以評估子宮的大小和外形、附件有無包塊，並排除子宮頸或陰道因素導致的出血。
實驗室檢查應包括血常規；如果疑有出血性疾病或有其相關的指征時，應進行針對出血性疾病的檢查。妊娠試驗和甲狀腺功能篩查也是必要的。
長期無排卵可能是子宮內膜病變的誘發因素，特別是在圍絕經期。長期無孕激素保護將可能引起子宮內膜病變，當疑有子宮內膜病變時，可行診刮術。子宮內膜活檢的適宜對象是AUB且藥物控制不佳，而不僅以子宮內膜厚度為依據［9-10］。對可疑子宮內膜病變者，宮腔鏡檢查取子宮內膜活檢進行病理證實，已被全球廣泛接受，尤其是目前新型的微型宮腔鏡門診檢查［11-12］。
另外，絕經後出血指絕經1年以後自發性的出血或與激素治療或選擇性雌激素受體調節劑（sSERM）應用有關的子宮出血［13］。絕經後出血的最常見原因是生殖道萎縮（44.5%～59.0%）、子宮內膜息肉（9.2%～12.0%）、子宮內膜增生（2.0%～9.9%）和子宮內膜癌(5.0%～10.0%)［14-16］；其他要考慮的原因包括：外陰、陰道、子宮頸的損傷，子宮內膜炎和激素的影響。
總之，診斷評估對於成功的治療決策至關重要，並且對治療分類有重要的影響，影響到治療是否恰當，特別是激素、非激素或手術治療的選擇。
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圍絕經期異常子宮出血的治療
治療必須始終以恰當的診斷為導向。排除妊娠和結構異常性疾病後，對於無結構異常的圍絕經期AUB患者（例如排卵功能障礙所致的AUB-O），可以采用多種方式進行保守治療。
2.1 治療目的和原則
圍絕經期AUB與育齡期AUB最大的不同之處在於：
（1）子宮內膜病變的風險顯著增高；
（2）隨著年齡增加血栓形成風險顯著增大；
（3）距離“永久性解決AUB問題”的絕經較近；
（4）大多數圍絕經期AUB患者已無生育要求。因此圍絕經期AUB與育齡期AUB的治療有著本質不同。
2.1.1 治療原則：控制急性出血，調整周期，保護子宮內膜，並避免再次的異常出血和重度出血。
2.1.2 以藥物治療為主：可選擇口服孕激素，放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS），各種劑量和種類的雌孕激素聯合的複方口服避孕藥（COC），以及氨甲環酸輔助治療。
2.1.3 藥物控制不佳或疑有結構異常時，應及時手術治療，了解子宮內膜病理。
2.1.4 提供必要的避孕方案。
2.1.5 由於年齡增長，口服避孕藥應權衡利弊，注意其潛在的風險。
2.1.6 減少貧血等並發症，減少輸血及不必要的手術乾預，提高患者的生命質量。
2.2 治療方法
2.2.1
AUB-O的治療
AUB-O為內分泌異常導致的出血，藥物治療為主要手段，如藥物治療失敗，或不能耐受藥物治療，或懷疑子宮內有器質性疾病時應選擇手術治療。分段診刮術可迅速止血，並具有診斷價值，可了解子宮內膜病理，除外惡性病變；對於絕經過渡期病程長、有肥胖等子宮內膜癌高危因素的患者應首先考慮使用；對於超聲提示宮腔內異常者可在宮腔鏡下行診刮術，以提高診斷率。
藥物治療以激素治療為主，包括孕激素和COC。孕激素包括地屈孕酮、炔諾酮（norethindrone）、醋酸甲羥孕酮（MPA）、左炔諾孕酮片和LNG-IUS。
2.2.1.3
不伴不典型性子宮內膜增生患者的治療
子宮內膜病變是絕經過渡期的常見問題之一。在不伴不典型性子宮內膜增生的轉歸中，口服孕激素及LNG-IUS治療均有效。周期性孕激素治療在誘導不伴不典型性子宮內膜增生轉歸的療效，與口服孕激素全周期療法或LNG-IUS相比，子宮內膜增生轉變為正常的比率低［20］。口服孕激素或LNG-IUS治療時間建議至少6個月，推薦子宮內膜組織病理學檢查進行隨診，子宮內膜增生逆轉為正常後，對於絕經過渡期婦女，仍應采取前述孕激素後半周期或全周期療法控制月經，直至絕經。
2.2.2.1
激素治療
推薦的藥物治療順序為LNG-IUS、孕激素、低劑量COC。
LNG-IUS：適合於無生育要求者。優點為既能有效避孕，又可顯著減少月經血量，而且療效高，可靠；一次放置後，作用可持續5年，費用低於子宮切除術，無需住院，康複時間短；激素副作用小，可逆，不影響生育能力。但對於月經量過大者，可能易於脫落，放置前可先口服孕激素或低劑量COC治療1～3個周期，月經量減少後再放置。
孕激素：即子宮內膜萎縮治療。通常采用孕激素全周期療法。如炔諾酮每天5～15 mg，分1～3次服用，或地屈孕酮每天20～30 mg，從周期第5天開始，連續服用20 d，共計3個周期。注射長效孕激素及皮下埋植孕激素也有效。
低劑量COC：每天1片，周期服用或連續服用。
2.2.5.1
非手術治療
症狀較輕、不願手術者可試用NSAID、COC連續使用、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）、LNG-IUS等方法。近期無生育要求、子宮大小<孕8周者可放置LNG-IUS，對於子宮大小≥孕8周者可考慮GnRH-a應用2～3個周期後再放置LNG-IUS。
本共識專家組名單
鬱琦（北京協和醫院）
阮祥燕（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）
楊欣（北京大學人民醫院）
陳蓉（北京協和醫院）
張淑蘭（中國醫科大學附屬盛京醫院）
任慕蘭（東南大學附屬中大醫院）
丁岩（新疆醫科大學第一附屬醫院）
符書馨（中南大學湘雅二醫院）
郭雪桃（山西醫科大學第一醫院）
雷小敏（三峽大學附屬仁和醫院）
林元（福建省婦幼保健院）
呂淑蘭（西安交通大學醫學院第一附屬醫院）
史惠蓉（鄭州大學第一附屬醫院）
唐良萏（重慶醫科大學附屬第一醫院）
王世宣（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）
吳潔（南京醫科大學第一附屬醫院）
謝梅青（中山大學孫逸仙紀念醫院）
徐克惠（四川大學華西第二醫院）
陰春霞（長春市婦產醫院）
周紅林（昆明醫科大學第二附屬醫院）
張雪玉（寧夏醫科大學總醫院）
張治芬（杭州市第一人民醫院）
李佩玲（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）
張學紅（蘭州大學第一醫院）
金敏娟（浙江省湖州市婦幼保健院）
舒寬勇（江西省婦幼保健院）
穆玉蘭（山東省立醫院）
徐春琳（河北醫科大學第二醫院）
朱瑾（複旦大學附屬婦產科醫院）
惠英（北京醫院）
馬穎（中國醫科大學附屬盛京醫院）
羅敏（北京協和醫院）
曹媛（鄭州大學第一附屬醫院）
執筆人
阮祥燕（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）
楊欣（北京大學人民醫院）
