1980 年代前，中國幾乎沒有「抑鬱症」患者。為什麼這麼多中國人忽然「得上」了抑鬱症？它是我們這個時代的「時代病」嗎？
抑鬱症幾乎成了我們這個時代的「時代病」。很多人突然發現，身邊得抑鬱症的人就像蘑菇，從世俗眼光的陰影里一批批冒了出來。
與此同時，它也是醫學史上最大的謎團之一。在 20 世紀以前，關於它的大多數記載都模糊不清。人類甚至都沒搞清楚它是不是一種疾病，就在 70 年代見證了它的暴增。
為什麼中國人忽然抑鬱了？為什麼十年前還仿佛不存在的抑鬱症，在這個時間節點上開始爆發？
熱播劇《我們都要好好的》中
女主一度患有嚴重的抑鬱症
抑鬱症，一個謎團
醫學家們一度以為中國人不得抑鬱症。
在 80 年代及以前，抑鬱症在中國幾乎沒有診斷。1980 年夏季某星期，湖南一家醫院的精神科接待了 361 名病人，其中 36% 診斷為「神經衰弱」，只有 1% 診斷為抑鬱症，儘管他們的疾病表現是差不多的。
當時，從蘇聯來的「神經衰弱」支配著中國人的認知，「胸悶氣短」則是人們求醫時常用的表述，以此避免在描述情緒時遭到醫生的白眼，甚至被指責為革命意志不堅定。
直到最近十年，在媒體反覆科普下，抑鬱症在中國才逐漸擺脫道德污名。
2010年，世界抑鬱症地圖（按診斷計）
（圖片來自 Washington Post）
沒有一個國家、一個民族的人不得抑鬱症，只是他們不會像診療手冊那樣表達。
醫學家們曾經以為非洲人不得抑鬱症。一些東非部族的人極少主訴抑鬱症狀，他們會將其歸結為精靈的影響，用巫術來「治療」。
普利茲獎得主，作家 Andrew Solomon 體驗過一把這種「治療」。在塞內加爾，在名為 ndeup 的儀式上，他被打鼓和跳舞的人群圍在中央，脫得精光，被現殺公羊的血淋了一頭，最後還喝了個可樂。
直到上世紀 80 年代，更完善的流行病學調查才把抑鬱症從非洲揪出來。1981 年，非洲總體的抑鬱症核心症狀發生率為 14%-22% ，位居當時的世界第一。
ndeup儀式的準備
醫學家們也曾經以為日本人、韓國人不得抑鬱症。
直到很久之後，他們才意識到，當一個日本人充滿負罪感、述說對「陰天、臉紅、糟糕體味、結巴」的擔心時，他常常也具備抑鬱症的核心症狀。
世界上許多語言中沒有對應「抑鬱症」的詞，但這並不表示這些人不會患病。人們照樣壓抑、麻木和憂鬱，使用同一類藥物，獲得同樣的改善。
在每個社會，都是大多數正常人定義了疾病。很多疾病——比如某些侏儒症，並不會帶來具體的不適。人們首先定義了什麼是正常，然後把這些偏常劃為疾病。
精神疾病也是如此。不過，在精神和情緒方面，每個社會的「正常」是不同的。在紐幾內亞的 Kaluli 部落，人們習慣像演戲一樣，大驚小怪地表達自己的悲傷；巴厘島人則以情緒穩定、精神安然著稱，認為像美國人那樣雞血勵志才是有病。
所以，抑鬱症在不同文化中的表現千差萬別。
幾千年來，世界各國的人們都在應對這種疾病上跑錯了路，陷於巫術或意志薄弱的解釋中，或者根本沒意識到這是一種疾病。
在諸錯當中，古代西醫和古代中醫可能是跑得最接近正確的兩家。
古代西醫的體液理論認為，人體中有血液、黃膽汁、黑膽汁和黏液四種體液，其中的黑膽汁（melancholic）如果太多了，人就會變得憂鬱（melancholia）。
體液理論
古代中醫則傾向於將抑鬱症狀看成是「郁」的結果，是某種因素堆積在了某處，導致的軀體化疾病。
《景岳全書》（ 1624年 ）最早把「郁」分了類，並且明確描述了「憂鬱」，與今天 DSM 的診斷標準相差無幾，甚至提到了呼吸節奏變化這樣的細節表現。
不過，對於病理，中國人不幸發明了金木水火土「五郁」，又把它上升到了玄學層面。
我們沒有篇幅來列舉世界上其他民族更離譜的解釋——從東南亞苗人的附魔神經病，到波斯式的「愛情憂鬱症」，再到五花八門的巫術和祖先、宗教帶來的罪感與自我壓抑。
究竟是誰拯救了抑鬱症及其他精神疾病，把它們從文化和社會的泥沼中拉了出來？
體系化和成規模的基礎科研功不可沒，各國逐漸走向規範的精神疾病診療體系也有巨大的貢獻。
不過至少，其中的一大功臣，還應當頒給藥物。
藥物研發，一個功臣
現代藥學有個基本的觀點：即便一種疾病的病理機制尚不清楚，如果有某種藥物被證明有效，它仍然有機會用於臨床，並且可能會幫助科學家倒推病理。
抑鬱症就是沾了這個原理的光。
直到現在，抑鬱症的病理仍不完全清楚。科學家們仍然在遺傳和後天因素共同作用的分子網中摸爬滾打。
不過，在最關鍵的一點上，人們是越來越確定的：抑鬱症跟感冒、糖尿病、心臟病一樣，是一種如假包換的身體疾病。它能夠被化學藥物有效治療。
全球藥物共同體的誕生是一件非常晚的事情。今天我們所知道的製藥巨頭，輝瑞誕生於 1849 年，羅氏始創於 1896 年，諾華的三個母公司則直到 1900 年前後才開始工業生產化學藥物。
一百多年間，人類製造的、能夠單獨成藥的化學分子不超過一萬個。如果把它們歸歸類，「骨架長得像」的算作同一個，就只剩下一千多個。
1993 ~ 2018年，FDA 批准的新分子實體藥物（NME）和生物製品上市（BLA）數量。每年幾十個藥背後，是千億規模的研發投入，因為把一個藥做到上市需要數十億美元
考慮到 ICD-10-PCS 疾病目錄有八萬七千個條目，我們不得不正視一個現實：大量人類疾病，其實是沒有對應藥的。
不是像阿爾茲海默，開發出的藥物最終都確認無效；也不像闌尾炎，主要靠手術解決問題；也不是像普通感冒，藥物全都「治標不治本」。這三者還屬於幸運的疾病。
這些不幸的疾病根本沒有受到過藥物研發和藥物市場的青睞，沒有一個「十億美元」投給了它們。世界上的 7000 種罕見病，大部分都屬於這種情況。它們不能自行痊癒，沒有手術之類的備選方案，只能被死亡帶走。
抑鬱症曾經也屬於這個不幸的行列。在人類歷史的大部分時期，人們甚至都搞不清楚它究竟是不是一個病。
丟勒的銅版畫《憂鬱》（1514年），當時人們認為憂鬱和理性精神有關
在 1968 年出版的美國《精神疾病診斷與統計手冊》DSM-II 目錄里，抑鬱症還不是一個病，而是兩個病。
這兩個病，一種是「應激性抑鬱精神病（ 298.0 Reactive depressive psichosis）」。它繼承了弗洛伊德的「主觀損失」邏輯，被認為是親友死亡或者失戀等精神刺激帶來的。
另一種是「抑鬱性神經症（ 300.4 Depressive neurosis）」，它雖然也包含應激的成分，但更像體液理論的延伸，是一種心理-軀體疾病。
在解釋病理方面，體液理論就跟陰陽五行一樣沒什麼參考價值。但它們至少提出了一個重要的猜想：抑鬱症是一種身體疾病，是身體某種機能出現了異常，而不單是精神層面的問題。
所以，「5-羥色胺再攝取抑制劑」的出現就顯得彌足珍貴。它證明了這個猜想是正確的。
「5-羥色胺再攝取抑制劑」（SSRI）類藥物最初是為了替代安定、利眠寧等容易產生依賴的鎮靜劑誕生的，為了對抗焦慮。發現它們更適合抗抑鬱，不過是個意外的產物，因為焦慮和抑鬱是精神疾病的一體兩面，常常一同出現。
在 20 世紀 70 年代以前，焦慮被認為是年輕女性的常見病；而抑鬱主要屬於中老年人，並且發生率不高。
文法拉辛 1998 年刊登在 American Journal of Psychiatry 上的廣告。幾乎所有的抗抑鬱和焦慮藥物廣告中出現的人物都是女性
在 60 年代末，只有 16-18% 的美國城市居民自認為至少出現過一次抑鬱症狀。在今天，這個數字接近 70% 。
精神醫生共同體對這些藥毫無認識，更習慣給病人開舊有的安定類，或者乾脆不開。在美國之外，大多數國家的醫生和患者更是對抑鬱症這種（或者兩種）疾病毫無認識。
在日本，直到 1989 年，當時最大的 SSRI 藥企派人去日本打聽，當地專家還告訴對方，日本很少有人得抑鬱症。於是該公司認為市場太小，打道回府。
百憂解（Prozac）從上市到專利過期的逐年銷售額。高峰時期，100 個國家的四千萬人吃百憂解，它在 2000 年為禮來公司貢獻了當年四分之一的收入
面對這種情況，葛蘭素史克幾大廠商開始推行「疾病科普」。從 80 年代 SSRI 藥陸續上市起，有關抑鬱症的論文出現了井噴。藥廠幫助這些科普論文傳播，也資助行業權威研究這些藥物。
Pubmed資料庫中每年發表的關於臨床抑鬱症（clinical depression）的論文數量
最終醫生和患者逐漸接受「抑鬱症是一種生理疾病」這一概念。也就是說，抑鬱症的廣為人知免不了社會構建的過程。
直到 70 年代末，依然有許多文章認為「絕望是臨床抑鬱症發生的主要因素」；之後，隨著 SSRI 藥擴大營銷，科學家們意識到兩種抑鬱症其實就是同一種。同一類藥物對它們都起效。
1980 年，升級改版的《精神疾病診斷與統計手冊》DSM-III 目錄將兩種「抑鬱症」合併了，對病理和核心症狀的描述也圍繞藥物治療，進行了重大更新。
今天人類對於抑鬱症的認識，就是在這一時期奠基的。
抑鬱症是「時代病」嗎？
隨著神經生物學的發展，現在，各種精神疾病都能不同程度地找到生理影響因素。也就是說，其實所有的精神疾病都是「身體疾病」。
這種觀念救了很多患者，因為精神疾病不再被歸結於意志品質因素，外界刺激也不是必要條件。它就像頭疼一樣，是機體本身的問題；抗抑鬱藥物就像止疼片，不舒服了該用就用。
當今中國抑鬱症的高發，基本上是診斷帶來的增長。曾經的「神經衰弱」「胸悶氣短」以及許多類型的「多愁善感」，現在都合併到了這個疾病之中。
這波增長的浪潮，已開發國家在幾十年前就經歷過了。現在，他們似乎正在走向問題的反面：試圖用藥物解決一切煩惱。
上帝保佑吃得起藥的人。在醫保報銷的法國，將近四分之一的人使用情緒改善性的藥物。在以不愛開藥著稱的英國，四百萬人長期使用抗抑鬱藥物，是人口的 6% 。
每個時刻，都有 13% 的美國人使用抗抑鬱藥物，其中只有一半的人真正符合臨床抑鬱症的診斷要件。
使用抗抑鬱藥物儼然成了一種潮流，和健身、沙拉、複合果汁一樣，象徵著中產特有的敏感細膩和對完美狀態的追求。
不過，世界上大多數抑鬱症患者連藥盒都摸不到。
WHO 指出，約 80% 的常見精神障礙發生在中低收入國家。2017 年，一項對 50 萬中國人的研究顯示，農村與低收入和抑鬱症呈高度正相關。
在上海，體力勞動者的發病率是管理人員的 5 倍。在黔西南，有學者調查了 147 名農村留守老人，竟發現其中 94 人患有不同程度的抑鬱症。
抑鬱症在中低收入國家造成的損失，遠大於在高收入國家。YLD：因傷殘導致的健康生命年損失
更多患病的弱勢群體很難將抑鬱症和本來就困頓不堪的生活分清。他們解決疾病的方式也簡單粗暴：不解決。
WHO 駐華代表施賀德估算，中國約有 5400 萬抑鬱症患者，只有 20% 接受了治療。也就是說，我們身邊至少有四千萬人掙扎在泥潭中，而沒有獲得任何幫助。
抑鬱症的悖論在繼續。科學家經過幾十年的研究，才碰到了病理的邊緣，創造了有效的藥物。然而，已開發國家的富人開始進行過度治療，最需要這些藥物的人卻用不上它。
實際上，抑鬱症從來都不是時代病，也不是精英病。只是由於各種因素的影響，從過去到今天，大多數得它的人從來沒有機會發聲而已。
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（ID：idxgh2013）授權丁香園修改發布
文字：徐子銘
