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腦增殖性血管病能否使用放射外科治療？

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更新日期：2022年5月06日
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張南大夫

背景 
腦增殖性血管病(CPA)是動靜脈畸形(AVM)的一個罕見的亞群。 它具有獨特的臨床表現、血管造影特征和病理生理學特點，給治療帶來挑戰。 我們的目的是明確其流行病學，病理生理學是未知的，以及最佳的管理策略。 
方法 
腦增殖性血管病(CPA)，以前被稱為“完全半球性巨大腦動靜脈畸形(holohemispheric giant cerebral arteriovenous malformation)或“彌漫性畸形血管巢 （diffuse nidus AVM）”，是一種罕見的腦血管臨床疾病，與“經典的”腦動靜脈畸形不同。 它是由一個巨大的，非常致密的毛細血管網組成，沒有主要的供血動脈，與大腦的功能區交織在一起。 
Lasjaunias等人，根據一個主要的血管造影標准:非局灶性血管生成活性的證據，將腦增殖性血管病(CPA)與經典的動靜脈畸形（AMVs）相區別。 其他的腦增殖性血管病(CPA)血管造影的特征包括:缺乏對大的畸形血管巢的支配性的供血動脈，小的引流靜脈與動靜脈分流區域有關，近端動脈狹窄、經硬膜供血，血管間隙間存在腦實質。 
其病理生理學涉及對慢性實質缺血/血量減少的反應性血管增生。 臨床表現以癲癇發作和頭痛為主要症狀。 治療選項包括保守隨訪、靶向栓塞和顯微外科血管重建。 治療必須謹慎選擇，因為混雜的活動的神經元組織是永久性神經缺陷的潛在來源。 
可能是因為腦增殖性血管病(CPA)很少見，而且最近才有相關的描述，所以目前只發表了很少的病例報告和系列研究報道。 關於這一問題沒有進行任何系統性評價，這也是缺乏關於這一問題的資料的原因之一。 它的流行病學和病理生理學是不確定的，最好的管理策略尚未得到確立。 我們系統地性評價文獻中的腦增殖性血管病(CPA)病例，對其流行病學特征、臨床表現、最常見的放射影像學特征、治療選擇和結果進行描述性分析。

圖1 PRISMA流程圖。 檢索策略和研究選擇流程圖 
根據PRISMA指南進行系統綜述。 檢索MEDLINE中關於腦增殖性血管病(CPA)的文章。 提取包括流行病學、臨床和血管造影特征、治療和結果的數據。 治療分類為保守治療、放射外科治療、血管內治療、減壓治療和間接血管成行治療（indirect vascularization）。 視情況采用研究規模調整百分比或加權平均值（the data as study-size adjusted percentages or weighted means），采用薈萃分析方法對數據進行描述。 
表2病人，臨床表現和病變的特征

結果 
表1血管內和間接血管重建處理。

對33項研究進行分析，得到(rendering)95個病例，其中一半來自單個研究。 患者主要為年輕人(平均23歲)和女性(60.0%)，患者出現頭痛(44.9%)、癲癇發作(37.1%)或短暫性腦缺血發作(33.7%)。 出血發生率為18.0%，再出血率高達67%。 畸形血管巢大部分> 6 厘米(52.5%)，半球內擴展(73.0%)。 毛細血管擴張表現(85.7%)，由硬腦膜供血（transdural supply）(62.5%)和深靜脈引流(73.0%)也是常見的特征。 大多數患者接受保守治療(54.4%)，其次是血管內治療(34.2%)。 分別有5例和2例患者嘗試接受間接血管成形治療和放射外科治療。 兩名患者接受了放射外科治療:一例55歲，一例23歲。 前者報告有短期的臨床和放射影像學改善。 後者經歷了短期的部分性臨床改善，但8年後的隨訪，MRI顯示放射影像學上的惡化。 平均隨訪時間為110.8患者年。 50.7%有神經系統狀況改善，40.2%情況穩定，9.0%出現惡化。

表3治療、結果和隨訪的特征 
討論 
自2008年以來，在Lasjaunias等人的傑出的文章中，科學界開始認識到腦增生性血管病變（CPA）是一種與傳統的AVM相比具有不同的自然史、血管結構和臨床行為的疾病。 從那時起，這一實體只通過病例報告或小型研究系列的患者進行研究。 資料缺乏的部分原因是由於缺乏可能會提供流行病學、臨床表現、病理生理學、治療選項、治療結果、,和隨訪的廣闊思維視角的系統評價,（圖2和圖3)。

圖2a, b 額頂葉腦增殖性血管病（CPA）的對比增強T1加權圖像。 畸形血管巢內可見明顯的正常散在的腦實質，擴張的皮層靜脈將畸形血管巢引流至上矢狀竇。 c你T2加權MRI顯示右側運動區有實質內血流。

圖3.右側頸內動脈（ICA）前後位血管造影影顯示右側半球彌漫性彌漫性病灶，在腦實質內散在分布，無主要的供血動脈管道。 e-h右側頸內動脈（ICA）側位造影顯示左側大腦中動脈（MCA）亞閉塞（suboclusion）、豆紋動脈和大腦前動脈（ACA）擴張(箭頭所指)。 右頂葉區域的畸形血管巢周圍血管生成(*)。 大腦中動脈（ACA）和畸形血管巢持續處於靜脈期，顯示缺乏高流量的動靜脈分流。 I.j左側頸內動脈前後位血管造影顯示靜脈期畸形血管巢影像。 j.來自大腦鐮前動脈的硬膜分支，左側腦膜前中動脈，和大腦鐮前動脈的動脈匯集。 H.右側頸外動脈（ECA）血管造影，來自腦膜中動脈分支經硬膜匯集。 
腦增生性血管病變（CPA）僅占所有AVM的2-4%,影響的主要是年輕的女性,表現為非特定性的頭痛,癲癇發作,或與缺血性損傷有關的短暫神經功能障礙。 腦增生性血管病變（CPA）不太可能出血:我們的研究顯示出血的發生率為18%，而50%的AVM患者以出血作為首發症狀。 第一次出血後，最大研究系列中有67%的的患者會出現再出血，在一例病例報道中，在14年的時間裏，有6次複發出血。 盡管由於缺乏系統性隨訪，無法准確確定再出血的真實發生率，但與經典的AVMs相比，這顯然是一個更嚴重的問題。 
先前的研究假設在慢性低灌注狀態下，不受控制的血管生成是一個潛在的病理過程。 Fierstra等人通過MRI研究發現，尤其是在病灶周圍的組織中，腦增生性血管病變（CPA）患者腦血管反應性受損。 我們發現高比率的畸形血管巢周圍血管生成和經硬膜的血供，這兩個指標均可能是慢性缺血性環境的間接證據。 與這一假設相一致，我們的研究顯示70.6%的腦增生性血管病變（CPA）包括分水嶺區，自然灌注不足和有缺血應激傾向。 
大多數報告的患者接受保守治療，這可能是由於症狀嚴重程度低和介入風險高之間經常出現的不一致。 在14例接受保守治療的患者個人資料中，有12例在隨訪中保持穩定。 然而，Maekawa等人報告在一例在9年的穩定的保守治療隨訪後出現致命性腦乾出血。 
基於預防出血的血管內治療的作用尚未得到認可。 盡管在有血流相關動脈瘤和畸形血管巢內動脈瘤擴張的血管造影中可以發現脆弱的血管結構，但與栓塞這種複雜病變的風險相比，破裂的風險非常低。 一旦患者在隨訪中出現出血，有針對性的栓塞是合理的。 我們在文獻中發現對腦增生性血管病變（CPA）的血管內治療經驗有限。 在所有的18例中，針對性的栓塞包括與血流相關的動脈瘤彈簧圈栓塞，或者用膠粘劑(glue)對畸形血管巢最脆弱的區域進行部分性栓塞，大多數患者的神經病學結果總體上令人滿意。 
根據病灶周圍組織腦血管儲備功能受損的理論，嘗試對腦增生性血管病變（CPA）的血管重建方法。 盡管腦增生性血管病變（CPA）間接血管重建的經驗仍然非常有限，但有初步希望的結果鼓勵了這種替代治療的適應症。 開放手術血管重建的目的是改善短暫性腦缺血發作（TIA）或延遲性神經功能障礙的疾病缺血性表現。 除此之外，在三個病例中，慢性頭痛得到了徹底的解決，這表明可能有附加的獲益。 
血管內介入治療和開放手術血管重建並不是一個比較的問題，而可能對經過自然史的不同階段的相同病人是一個互補的技術。 關鍵是治療的時機。 我們的研究結果支持在采取非緊急情況下進行行動之前，非常仔細地權衡治療的並發症發生率。 
結論 
盡管證據有限，但保守治療和血管內治療似乎是足夠的乾預措施。 根據基於症狀的個體化方法，在整個疾病史中，輔助性技術可用於患者。 根據可靠的長期結果，選擇乾預措施需要更多的研究。 
腦增生性血管病變（CPA）是AVMs的一個特殊的亞型，其病理生理特點獨特，病程相對良性，保守治療或介入治療可使近90%的患者得到改善或穩定。 然而，再出血率高於傳統的AVMs。 我們的發現支持保守治療和血管內治療都是有效的選擇。 在獲得有效的抗血管生成治療之前，補充技術可用於相同患者和不同自然史階段。 乾預措施的時機是最重要的，由於與治療相關的並發症的發生率可能很高。 建議采取謹慎的，基於症狀的，個性化的方法。

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張南大夫

背景

腦增殖性血管病(CPA)是動靜脈畸形(AVM)的一個罕見的亞群。它具有獨特的臨床表現、血管造影特征和病理生理學特點，給治療帶來挑戰。我們的目的是明確其流行病學，病理生理學是未知的，以及最佳的管理策略。

方法

腦增殖性血管病(CPA)，以前被稱為“完全半球性巨大腦動靜脈畸形(holohemispheric giant cerebral arteriovenous malformation)或“彌漫性畸形血管巢（diffuse nidus AVM）”，是一種罕見的腦血管臨床疾病，與“經典的”腦動靜脈畸形不同。它是由一個巨大的，非常致密的毛細血管網組成，沒有主要的供血動脈，與大腦的功能區交織在一起。

Lasjaunias等人，根據一個主要的血管造影標准:非局灶性血管生成活性的證據，將腦增殖性血管病(CPA)與經典的動靜脈畸形（AMVs）相區別。其他的腦增殖性血管病(CPA)血管造影的特征包括:缺乏對大的畸形血管巢的支配性的供血動脈，小的引流靜脈與動靜脈分流區域有關，近端動脈狹窄、經硬膜供血，血管間隙間存在腦實質。

其病理生理學涉及對慢性實質缺血/血量減少的反應性血管增生。臨床表現以癲癇發作和頭痛為主要症狀。治療選項包括保守隨訪、靶向栓塞和顯微外科血管重建。治療必須謹慎選擇，因為混雜的活動的神經元組織是永久性神經缺陷的潛在來源。

可能是因為腦增殖性血管病(CPA)很少見，而且最近才有相關的描述，所以目前只發表了很少的病例報告和系列研究報道。關於這一問題沒有進行任何系統性評價，這也是缺乏關於這一問題的資料的原因之一。它的流行病學和病理生理學是不確定的，最好的管理策略尚未得到確立。我們系統地性評價文獻中的腦增殖性血管病(CPA)病例，對其流行病學特征、臨床表現、最常見的放射影像學特征、治療選擇和結果進行描述性分析。

圖1 PRISMA流程圖。檢索策略和研究選擇流程圖

根據PRISMA指南進行系統綜述。檢索MEDLINE中關於腦增殖性血管病(CPA)的文章。提取包括流行病學、臨床和血管造影特征、治療和結果的數據。治療分類為保守治療、放射外科治療、血管內治療、減壓治療和間接血管成行治療（indirect vascularization）。視情況采用研究規模調整百分比或加權平均值（the data as study-size adjusted percentages or weighted means），采用薈萃分析方法對數據進行描述。

表2病人，臨床表現和病變的特征

結果

表1血管內和間接血管重建處理。

對33項研究進行分析，得到(rendering)95個病例，其中一半來自單個研究。患者主要為年輕人(平均23歲)和女性(60.0%)，患者出現頭痛(44.9%)、癲癇發作(37.1%)或短暫性腦缺血發作(33.7%)。出血發生率為18.0%，再出血率高達67%。畸形血管巢大部分> 6 厘米(52.5%)，半球內擴展(73.0%)。毛細血管擴張表現(85.7%)，由硬腦膜供血（transdural supply）(62.5%)和深靜脈引流(73.0%)也是常見的特征。大多數患者接受保守治療(54.4%)，其次是血管內治療(34.2%)。分別有5例和2例患者嘗試接受間接血管成形治療和放射外科治療。兩名患者接受了放射外科治療:一例55歲，一例23歲。前者報告有短期的臨床和放射影像學改善。後者經歷了短期的部分性臨床改善，但8年後的隨訪，MRI顯示放射影像學上的惡化。平均隨訪時間為110.8患者年。50.7%有神經系統狀況改善，40.2%情況穩定，9.0%出現惡化。

表3治療、結果和隨訪的特征

討論

自2008年以來，在Lasjaunias等人的傑出的文章中，科學界開始認識到腦增生性血管病變（CPA）是一種與傳統的AVM相比具有不同的自然史、血管結構和臨床行為的疾病。從那時起，這一實體只通過病例報告或小型研究系列的患者進行研究。資料缺乏的部分原因是由於缺乏可能會提供流行病學、臨床表現、病理生理學、治療選項、治療結果、,和隨訪的廣闊思維視角的系統評價,（圖2和圖3)。

圖2a, b 額頂葉腦增殖性血管病（CPA）的對比增強T1加權圖像。畸形血管巢內可見明顯的正常散在的腦實質，擴張的皮層靜脈將畸形血管巢引流至上矢狀竇。c你T2加權MRI顯示右側運動區有實質內血流。

腦增生性血管病變（CPA）僅占所有AVM的2-4%,影響的主要是年輕的女性,表現為非特定性的頭痛,癲癇發作,或與缺血性損傷有關的短暫神經功能障礙。腦增生性血管病變（CPA）不太可能出血:我們的研究顯示出血的發生率為18%，而50%的AVM患者以出血作為首發症狀。第一次出血後，最大研究系列中有67%的的患者會出現再出血，在一例病例報道中，在14年的時間裏，有6次複發出血。盡管由於缺乏系統性隨訪，無法准確確定再出血的真實發生率，但與經典的AVMs相比，這顯然是一個更嚴重的問題。

先前的研究假設在慢性低灌注狀態下，不受控制的血管生成是一個潛在的病理過程。Fierstra等人通過MRI研究發現，尤其是在病灶周圍的組織中，腦增生性血管病變（CPA）患者腦血管反應性受損。我們發現高比率的畸形血管巢周圍血管生成和經硬膜的血供，這兩個指標均可能是慢性缺血性環境的間接證據。與這一假設相一致，我們的研究顯示70.6%的腦增生性血管病變（CPA）包括分水嶺區，自然灌注不足和有缺血應激傾向。

大多數報告的患者接受保守治療，這可能是由於症狀嚴重程度低和介入風險高之間經常出現的不一致。在14例接受保守治療的患者個人資料中，有12例在隨訪中保持穩定。然而，Maekawa等人報告在一例在9年的穩定的保守治療隨訪後出現致命性腦乾出血。

基於預防出血的血管內治療的作用尚未得到認可。盡管在有血流相關動脈瘤和畸形血管巢內動脈瘤擴張的血管造影中可以發現脆弱的血管結構，但與栓塞這種複雜病變的風險相比，破裂的風險非常低。一旦患者在隨訪中出現出血，有針對性的栓塞是合理的。我們在文獻中發現對腦增生性血管病變（CPA）的血管內治療經驗有限。在所有的18例中，針對性的栓塞包括與血流相關的動脈瘤彈簧圈栓塞，或者用膠粘劑(glue)對畸形血管巢最脆弱的區域進行部分性栓塞，大多數患者的神經病學結果總體上令人滿意。

根據病灶周圍組織腦血管儲備功能受損的理論，嘗試對腦增生性血管病變（CPA）的血管重建方法。盡管腦增生性血管病變（CPA）間接血管重建的經驗仍然非常有限，但有初步希望的結果鼓勵了這種替代治療的適應症。開放手術血管重建的目的是改善短暫性腦缺血發作（TIA）或延遲性神經功能障礙的疾病缺血性表現。除此之外，在三個病例中，慢性頭痛得到了徹底的解決，這表明可能有附加的獲益。

血管內介入治療和開放手術血管重建並不是一個比較的問題，而可能對經過自然史的不同階段的相同病人是一個互補的技術。關鍵是治療的時機。我們的研究結果支持在采取非緊急情況下進行行動之前，非常仔細地權衡治療的並發症發生率。

結論

盡管證據有限，但保守治療和血管內治療似乎是足夠的乾預措施。根據基於症狀的個體化方法，在整個疾病史中，輔助性技術可用於患者。根據可靠的長期結果，選擇乾預措施需要更多的研究。

腦增生性血管病變（CPA）是AVMs的一個特殊的亞型，其病理生理特點獨特，病程相對良性，保守治療或介入治療可使近90%的患者得到改善或穩定。然而，再出血率高於傳統的AVMs。我們的發現支持保守治療和血管內治療都是有效的選擇。在獲得有效的抗血管生成治療之前，補充技術可用於相同患者和不同自然史階段。乾預措施的時機是最重要的，由於與治療相關的並發症的發生率可能很高。建議采取謹慎的，基於症狀的，個性化的方法。